Littekens worden gevormd na diepe beschadiging van de huid. Wanneer alleen de opperhuid wordt beschadigd, bijvoorbeeld bij oppervlakkige schaafwonden, zullen geen littekens optreden. Wanneer ook de lederhuid bij het letsel is betrokken, zal de huid zich herstellen met achterlating van een litteken. Het littekenweefsel bestaat uit collageen (bindweefsel).

Afhankelijk van de verwonding en het huidtype, ontstaat er een bepaald soort litteken. Wanneer een huidafwijking chirurgisch wordt verwijderd en vervolgens wordt gehecht, zal een heel ander type litteken ontstaan dan wanneer er niet wordt gehecht en de wond vanzelf dicht moet groeien. Littekens van chirurgische ingrepen zijn weer heel anders dan de littekens die ontstaan na bijvoorbeeld acne. Tevens genezen littekens na chirurgische ingrepen vaak zeer mooi.

Sommige mensen hebben aanleg voor het maken van hypertrofische littekens. Soms is deze aanleg erfelijk. Littekenvorming is ook rasgebonden; personen met een donkere huid hebben vaak een sterke neiging tot het maken van hypertrofische littekens. Daarnaast ontstaan in de borstregio vaak dikke, hypertrofische littekens of keloïd littekens.